La historia clínica es el conjunto de documentos que contiene todos los datos, valoraciones e informaciones generados en la atención sanitaria de un paciente. Regulada por la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, es documento sanitario y jurídico con garantías estrictas de confidencialidad y conservación.
Contenidos habituales:
- Datos de identificación del paciente.
- Anamnesis y exploración física.
- Pruebas complementarias e informes.
- Órdenes médicas y evolución.
- Consentimientos informados.
- Informes de alta y continuidad asistencial.
- Notas de enfermería y hojas de constantes.
Derechos del paciente sobre su historia: acceso, rectificación, cancelación (con matices), portabilidad. Solo puede ser cedida a otros profesionales sanitarios implicados en la atención, con excepciones legales tasadas (denuncia, epidemiología, investigación con anonimización).
Ejemplo real: el SERMAS tiene historia clínica electrónica (HORUS) accesible desde cualquier centro. En la oposición caen preguntas sobre conservación mínima (5 años tras última asistencia, con algunas excepciones), acceso, secreto profesional y régimen sancionador.
Consejo: dominar la Ley 41/2002 — es tema fijo en cualquier oposición sanitaria, con 3-5 preguntas literales en el test.